Cuatro puntos clave en el tratamiento cognitivo-conductual de los trastornos de ansiedad

El equipo terap茅utico de Camp del Turia quer铆amos compartir este art铆culo,聽 un buen resumen de la investigaci贸n, es muy claro.

Amodeo Escribano S, Perales Soler FJ.
fml. 2013; 17(2):5p

Cuatro puntos clave en el tratamiento cognitivo-conductual de los trastornos de ansiedad.

Four key points in the cognitive behavioral treatment of anxiety disorders.
Palabras clave (MeSH): Trastornos de ansiedad, control de la conducta, informaci贸n , respiraci贸n abdominal, relajaci贸n, debate cognitivo, exposici贸n.

Resumen

Se exponen los aspectos clave en el tratamiento cognitivo-conductual de los trastornos de ansiedad: informaci贸n al paciente, t茅cnicas psicofisiol贸gicas, t茅cnicas cognitivas y de exposici贸n.

Keywords (MeSH): Anxiety disorders, behavior control, information, abdominal breathing, relaxation, cognitive discussion, exposure.

Abstract

It sets out the key issues in the cognitive behavioral treatment of anxiety disorders: patient information, psychophysiological techniques, cognitive techniques and exposure.
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Introducci贸n

Los trastornos de ansiedad son uno de los trastornos psiqui谩tricos m谩s frecuentes en la poblaci贸n general. En s铆 mismos o asociados a otras patolog铆as son una de las causas mas frecuentes de consulta en atenci贸n primaria y representan uno de los principales problemas de salud generando un elevado consumo de recursos sanitarios, independientemente de la edad, el sexo y la comorbilidad (1). Es frecuente la comorbilidad con patolog铆a m茅dica empeor谩ndose notablemente el pron贸stico y evoluci贸n de la misma.

Un estudio de Oliva J et al. (2), estim贸 el impacto econ贸mico de los des贸rdenes de ansiedad. Para ello se evaluaron costes sanitarios (hospitalizaciones, consultas a especialista, consultas a atenci贸n primaria y medicamentos) as铆 como las p茅rdidas en productividad laboral empleando el m茅todo del capital humano, ocasionadas por mortalidad prematura, bajas permanentes y bajas temporales. Los costes estimados ascendieron a 789.4 millones de euros en un a帽o, de los cuales un 46.7% son imputables a costes sanitarios y el 53.3% restante a p茅rdidas de productividad laboral. Los costes sanitarios de los trastornos de ansiedad representan un 1% aproximado del gasto sanitario total del Sistema Nacional de Salud.

En atenci贸n primaria, el uso de psicof谩rmacos es elevado y se prolonga excesivamente en el tiempo. Se estima que entre un 20 y un 40% de los pacientes de atenci贸n primaria consumen principios psicoactivos (3). En este estudio el 10% de la poblaci贸n que acude a atenci贸n primaria cumple criterios de dependencia a psicof谩rmacos. El seguimiento se prolonga en muchos casos m谩s all谩 de lo aconsejado en las gu铆as de pr谩ctica cl铆nica (4). El tiempo medio de prescripci贸n fue de 5,95 卤 3,28 a帽os, y un 14,5% de pacientes medicados, carec铆an de un diagn贸stico que justificara la prescripci贸n.

Seg煤n El Protocolo de Salud Mental en Atenci贸n Primaria del INSALUD, el tratamiento psicol贸gico basado en t茅cnicas cognitivo-conductuales es el tratamiento de elecci贸n para los problemas de ansiedad, como tratamiento 煤nico para casos leves y moderados y con tratamiento farmacol贸gico complementario para los casos m谩s graves. En las gu铆as del NICE (5) y de la Canadian Psychiatric Association (6), se considera la terapia cognitivo-conductual como el tratamiento de elecci贸n en este tipo de trastornos por su eficacia en la reducci贸n de s铆ntomas y menor tasa de reca铆das.

Las t茅cnicas que cumplen con los criterios de la APA (7) para ser considerados tratamientos bien establecidos o con suficiente evidencia emp铆rica acerca de su eficacia (8) se fundamentan en los programas elaborados por el grupo de Barlow(9) (10) y por el grupo de Clark (11). Ambos grupos incluyen en sus programas:

Un componente educativo referente a la ansiedad y el p谩nico.

Entrenamiento en t茅cnicas psicofisiol贸gicas de control de la ansiedad.

Reestructuraci贸n de la interpretaci贸n catastrofista que el paciente hace de las sensaciones corporales con t茅cnicas de discusi贸n cognitiva.

Exposici贸n a los est铆mulos temidos y experimentos conductuales.

  1. Componente educativo.

La ansiedad es una experiencia humana universal. Es una respuesta adaptativa del organismo caracterizada por un conjunto de respuestas fisiol贸gicas, cognitivas, vivenciales y comportamentales en respuesta un estado de activaci贸n y alerta ante una amenaza percibida, f铆sica o psicol贸gica y cuyo objetivo es defender al organismo de dicha amenaza y prepararlo para la lucha, la huida o quedarse paralizado. Se produce un aumento de la activaci贸n neurofisiol贸gica (arousal), de los mecanismos de control cerebrales y un conjunto de cambios perif茅ricos fisiol贸gicos mediados por el sistema nervioso vegetativo (aumento del tono simp谩tico) y el endocrinol贸gico (secreci贸n de hormonas suprarrenales). Todos estos cambios ser铆an adaptativos si ocurrieran ante un peligro real. En las circunstancias adecuadas, este mecanismo cumple una funci贸n de primer orden para nuestra subsistencia, pero deja de ser adaptativo y se convierte en trastorno cuando el peligro al que pretende responder no es real o cuando el nivel de activaci贸n y duraci贸n son desproporcionados respecto a la situaci贸n objetiva.

Un concepto importante es que la ansiedad, al igual que cualquier otra emoci贸n, no es una cuesti贸n de todo o nada, sino de grados. Para ello utilizamos una escala subjetiva de 0 a 10, donde 0 ser铆a el nivel m谩s bajo y 10 el m谩ximo nivel de ansiedad. La reacci贸n intensa (aguda) de la ansiedad no siempre es patol贸gica, sino que en ciertas ocasiones puede ser muy adaptativa (por ejemplo situaciones de riesgo vital que requieren una fuerte reacci贸n de alarma que nos prepare para la acci贸n). El problema en los trastornos de ansiedad es que esta, es generalmente excesiva en relaci贸n al est铆mulo o est铆mulos que la dispararon. El objetivo es entrenar al paciente en el autocontrol de los niveles de ansiedad excesivos.

La ansiedad se manifiesta a trav茅s de tres niveles o componentes: cognitivo, fisiol贸gico y motor-conductual.

Componente cognitivo. Hace referencia al conjunto de pensamientos e im谩genes de contenido amenazante. Por ejemplo, en el caso del p谩nico suelen aparecer pensamientos acerca de la posibilidad de muerte inminente, volverse loco o perder el control. Estos pensamientos se producen de forma autom谩tica y el paciente les concede un alto grado de veracidad.

Componente fisiol贸gico. Se refiere al conjunto de sensaciones internas tales como taquicardia, sudoraci贸n, parestesias, tensi贸n muscular, sequedad de boca, presi贸n precordial, disnea, etc.

Componente motor o conductual de la ansiedad. Incluye la tendencia a evitar, huir o escapar, buscar ayuda y hacer cualquier cosa que pueda liberar al paciente del “peligro”. As铆 algunos pacientes evitan salir de casa, hacer ejercicio f铆sico, tomar cafe铆na, viajar, usar transportes p煤blicos, lugares muy concurridos y si se exponen, lo hacen acompa帽ados o llevan con ellos f谩rmacos u otros objetos que les hacen sentir m谩s seguros.

Hay una estrecha relaci贸n entre estos tres componentes, en especial, entre los componentes cognitivo y fisiol贸gico en virtud de la cual, el aumento en los niveles de uno de ellos conlleva un aumento en los niveles del otro componente.

  1. T茅cnicas psicofisiol贸gicas

Una de las caracter铆sticas de la ansiedad excesiva es la elevada activaci贸n fisiol贸gica del organismo, lo cual, contribuye, mediante el circuito de retroalimentaci贸n positiva a aumentar a煤n m谩s los niveles de ansiedad.

Las t茅cnicas psicofisiol贸gicas reducen el nivel de activaci贸n excesivo del organismo posibilitando a su vez un tipo de pensamiento m谩s reflexivo y adaptativo permiti茅ndose as铆 el afrontamiento exitoso de los est铆mulos ansi贸genos. Son pues, el primer nivel de actuaci贸n dentro del procedimiento de control de la ansiedad.

  1. a) Respiraci贸n Diafragm谩tica

    La t茅cnica de respiraci贸n opera mediante las interacciones cardiorrespiratorias del control vagal, puesto que tasas inspiratorias bajas, amplitudes elevadas en cada respiraci贸n y respiraciones predominantemente abdominales aumentan el control parasimp谩tico del funcionamiento cardiovascular.

    Las situaciones de estr茅s inducen patrones de respiraci贸n caracterizados por un ritmo acelerado y una escasa intensidad o, si se prefiere, de una respiraci贸n m谩s superficial, lo que facilitar谩 un mayor trabajo card铆aco y una mayor intoxicaci贸n general del organismo, una sangre insuficientemente oxigenada, lo cual contribuye a aumentar los estados de ansiedad y fatiga.

    El objetivo es conseguir una utilizaci贸n m谩s completa de los pulmones consiguiendo una respiraci贸n diafragm谩tica mayor, facilitando el control voluntario de la respiraci贸n y automatizando este control para que pueda ser mantenido hasta en las situaciones de mayor estr茅s.

    El programa que presentamos (12), consta de seis ejercicios graduados en orden de dificultad creciente, se llevar谩 a cabo en unas condiciones determinadas como son un ambiente silencioso y en penumbra, evitando est铆mulos distractores. La persona se situar谩 en una postura c贸moda y con los ojos cerrados. Es importante dedicar unos momentos a concentrarse en las sensaciones corporales, antes de empezar.

    La duraci贸n de cada ejercicio ser谩 de dos a cuatro minutos, seguidos del mismo periodo de descanso. Cada ciclo se repetir谩 al menos tres o cuatro veces, o hasta que el sujeto aprenda a realizarlo correctamente.

1) Inspiraci贸n abdominal: el objetivo de este ejercicio es que la persona dirija el aire inspirado a la parte inferior de sus pulmones. Para ello, se le indica que coloque una mano encima del vientre (por encima del ombligo) y otra encima de su est贸mago. Si realiza el ejercicio correctamente debe percibir movimiento en la mano situada en el abdomen, pero no en la del est贸mago.

2) Inspiraci贸n abdominal y ventral: el objetivo es que la persona sea capaz de dirigir el aire inspirado a la parte inferior y media de sus pulmones. Ahora se debe notar movimiento primero en la mano situada sobre el est贸mago y despu茅s en la mano situada en el vientre.

3) Inspiraci贸n abdominal, ventral y pectoral: El objetivo es desarrollar una inspiraci贸n completa. La persona, colocada en la posici贸n del ejercicio anterior, debe respirar marcando tres tiempos en su inspiraci贸n: llenando de aire primero la zona del abdomen, despu茅s la del est贸mago y por 煤ltimo la del pecho.

4) Espiraci贸n: Se pretende que el sujeto sea capaz de hacer una respiraci贸n m谩s completa y regular, tras una inspiraci贸n completa, para espirar, se cierran bastante los labios de forma que se produzca un breve resoplido de aire, provocando as铆 una espiraci贸n pausada y controlada.

5) Ritmo inspiraci贸n-espiraci贸n: El objetivo es conseguir una adecuada alternancia respiratoria entrenando la inspiraci贸n y espiraci贸n completa. La diferencia con el ejercicio anterior en que ahora la inspiraci贸n se realiza sin marcar los tres tiempos, de forma continua y la espiraci贸n se realiza de forma m谩s silenciosa.

6) Sobregeneralizaci贸n: Se trata de aprender a utilizar estas t茅cnicas en situaciones cotidianas o desfavorables en las que se puede utilizar para disminuir la tensi贸n. Se van repitiendo los ejercicios modificando las condiciones de la pr谩ctica: ojos abiertos, de pie, andando, con ruido, otras personas…etc. Es importante ir graduando la pr谩ctica en orden de dificultad creciente.

Los efectos de la respiraci贸n tienen que ver con incrementos en el nivel de CO2 en sangre (hipercapnia), que puede producirse bien por la retenci贸n de la respiraci贸n (disminuci贸n del ritmo respiratorio) bien por hipoventilaci贸n de alrededor de un 10 por 100, lo cual produce variados efectos tanto centrales como perif茅ricos, entre los que se incluyen, disminuci贸n de la tasa card铆aca, vasodilataci贸n perif茅rica, estimulaci贸n de la secreci贸n g谩strica, depresi贸n de la actividad cortical y una sensaci贸n general de somnolencia. Es decir, una hipercapnia ligera tendr铆a efectos parasimp谩ticomim茅ticos.

  1. b) T茅cnicas de Relajaci贸n

    La relajaci贸n muscular progresiva fue introducida por Jacobson (13) y abreviada por Wolpe (14). Se comienza por hacer ver al paciente la diferencia entre las sensaciones producidas por la contracci贸n de peque帽os m煤sculos, as铆 como tambi茅n, por la relajaci贸n progresiva de los mismos. La relajaci贸n progresiva se administra en una serie de pasos secuenciales. El primero es explicar al paciente el procedimiento y preparar el lugar donde va a tener lugar la sesi贸n de relajaci贸n. Conviene reducir la estimulaci贸n ambiental al m谩ximo que sea posible y que el paciente se sienta c贸modo. Seguidamente, se hace un recorrido por diferentes zonas del cuerpo d谩ndole al paciente indicaciones de contracci贸n y relajaci贸n de diferentes grupos musculares de manos y brazos, nuca y hombros, ojos, cejas y frente, tronco y pecho, y finalmente de piernas y caderas.

    La relajaci贸n aut贸gena consiste en inducir en el sujeto estados de relajaci贸n mediante la creaci贸n de una imagen mental agradable y placentera mientras se producen sensaciones corporales de pesadez y calor en las extremidades, la regulaci贸n de la actividad cardiaca y respiratoria, calor abdominal y frio en la frente (15).

  2. T茅cnicas cognitivas

Las personas est谩n constantemente describi茅ndose el mundo a s铆 mismas, etiquetando cada suceso o experiencia. Hacen interpretaciones de lo que ven y oyen, y juzgan los sucesos como temibles o agradables y predicen si pueden ocasionarles alg煤n peligro o una seguridad relativa. Estas interpretaciones forman parte de un interminable dialogo interno, de cada persona consigo misma. Raras veces nos damos cuenta de ese autodialogo interno, pues est谩 automatizado, pero es lo suficientemente poderoso como para crear las emociones m谩s intensas. Beck denomina a este autodialogo interno pensamientos autom谩ticos porque “se experimentan como si fueran un reflejo, sin reflexi贸n o razonamiento previo; y se graban como plausibles y v谩lidos” (16).

Atender a los pensamientos autom谩ticos es el primer paso para conseguir el control de la ansiedad. La mayor parte del di谩logo interno es inocuo pero los pensamientos autom谩ticos que causan da帽o, pueden identificarse porque casi siempre preceden a un aumento de la ansiedad. Para identificar los pensamientos autom谩ticos causantes de sentimientos ansi贸genos, hay pues, que tratar de anotar los pensamientos que se tuvieron cuando se comenz贸 a experimentar ansiedad. El segundo paso, una vez que se han identificado los pensamientos que produjeron un aumento en los niveles de ansiedad, es someterlos a debate y/o buscar otros pensamientos alternativos no catastrofistas. En las crisis de ansiedad y p谩nico se producen interpretaciones catastrofistas referidas a determinadas sensaciones internas, por ejemplo, ante un aumento de la tasa cardiaca por actividad f铆sica, el paciente puede interpretar que va a sufrir un infarto de forma inminente, sin embargo, la explicaci贸n m谩s plausible es que el coraz贸n trabaja con m谩s fuerza y rapidez para facilitar enviar sangre a las zonas donde m谩s falta hace.

El esquema de la Tabla 1 puede ayudar al paciente a encontrar explicaciones alternativas m谩s realistas a los s铆ntomas de ansiedad.

  1. Exposici贸n gradual a situaciones ansi贸genas

Una vez que el paciente cuenta con estrategias psicofisiol贸gicas y cognitivas para el control de la ansiedad, ya es posible articularlas en la pr谩ctica mediante autoinstrucciones dentro de un plan gradual e individualizado de exposici贸n. La exposici贸n ha demostrado ser eficaz en la reducci贸n de los niveles de ansiedad.

Para que la exposici贸n sea terap茅utica (en el sentido de que disminuya la ansiedad asociada a la situaci贸n), el paciente ha de experimentar una reducci贸n significativa de sus niveles de ansiedad en la situaci贸n de exposici贸n (no al escapar de ella). Para ello se necesita un tiempo de exposici贸n, el suficiente para que baje el nivel de ansiedad asociado a la situaci贸n. Este tiempo de exposici贸n puede ser acortado si la persona pone en marcha en cada sesi贸n de exposici贸n las estrategias adquiridas previamente (t茅cnicas psicofisiol贸gicas y cognitivas de reducci贸n de la ansiedad). La exposici贸n puede ser en vivo o en imaginaci贸n. La exposici贸n en vivo ha demostrado ser m谩s eficaz que la exposici贸n en imaginaci贸n (17) y suele hacerse de forma gradual, con la construcci贸n de una jerarqu铆a de las situaciones temidas, que el paciente deber谩 afrontar reiteradamente, empezando por las menos ansi贸genas hasta llegar a exponerse a las m谩s ansi贸genas. El paciente ha de poner en marcha las estrategias aprendidas de control de la ansiedad en cada exposici贸n, de esta manera obtendr谩 percepci贸n de controlabilidad y la respuesta de ansiedad cada vez ir谩 siendo m谩s d茅bil.

Conclusiones

Entrenar al paciente en estrategias para controlar su ansiedad le permite tomar un papel activo y no pasivo en el proceso de tratamiento de su trastorno de ansiedad. Esta postura activa y de autocontrol permite disminuir y en muchos casos prescindir de medicaci贸n as铆 como disminuir el 铆ndice de reca铆das y de utilizaci贸n de los servicios sanitarios.

Bibliograf铆a

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